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공·사보험 제도개선 추진

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정부, 비급여관리강화 종합대책 수립키로

[치과신문_김영희 기자 news001@sda.or.kr] 보건복지부와 금융위원회는 지난 24일 ‘공·사보험 정책협의체’를 개최하고 △보장성 강화정책 시행에 따른 실손보험 반사이익 추산 △공·사보험 연계를 위한 법적 근거 마련 △비급여 관리강화 방안 △실손의료보험 상품구조 개편방안 등에 대해 논의했다.


우선 2018년 1차 반사이익 산출 이후 시행된 보장성 강화항목에 따른 실손보험금 지급 감소효과는 2.42%로 나타났다. 복지부와 금융위는 보험업법 및 건강보험법 일부개정, 공동시행령 제정 등에 공동으로 나서 공사보험 연계의 근거를 마련할 계획이라고 밝혔다.

 

특히 관심을 모은 것은 비급여관리강화 방안이다. 복지부는 비급여의 빠른 증가로 국민의료비 부담을 해소하고, 국민들이 합리적으로 의료서비스를 이용할 수 있도록 ‘비급여관리강화 종합대책’을 수립키로 했다. 이를 위해 비급여 분류를 체계화하고, 비급여 결정 후 평가 기전 등 관리체계를 마련한다는 계획이다.

 

또한 “내년 1월부터 비급여 진료비용 공개 의료기관을 병원급에서 의원급까지로 확대하고 공개항목도 확대할 예정”이라면서 “의료소비자가 의료선택의 이용에 실질적 도움이 될 수 있도록 사전설명제도 등을 확대한다”고 덧붙였다.


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미국 증시 조정 진입, 사이클 전환 구간에서의 자산배분 전략

최근 미국 증시는 고점 형성 이후 뚜렷한 방향성 없이 완만한 하락 흐름을 이어가고 있다. 단기적인 급락보다는 일정 기간에 걸쳐 점진적으로 하락하는 모습이며, 주요 지수들은 고점 대비 의미 있는 조정 구간에 진입한 상황이다. 특히 기술주 중심의 나스닥 지수는 상대적으로 더 큰 폭의 하락을 보이며 시장 전반의 방향성을 주도하고 있다. 이러한 흐름은 단순한 가격 조정보다는 상승 사이클 후반부에서 나타나는 구조 변화로 해석할 수 있다. 과거 사례를 보면 시장은 고점에서 일정 기간 분배 과정을 거친 뒤 추세적으로 하락하는 경향을 보여 왔다. 현재 구간 역시 고점 이후의 분배 흐름이 이어진 뒤 점차 하락 추세로 전환되는 과정으로 볼 수 있다. 나스닥100 지수의 차트를 분석해 보면 현재 구간은 단순한 조정이라기보다 고점 분배 이후 하락 추세로 전환되는 초입 구간에 가깝다. 특히 고점 이후 반등이 이전 고점을 돌파하지 못한 채 하락 추세 속에서 저항을 받는 흐름이 반복되고 있으며, 주요 이동평균선(200 EMA) 이탈 이후 재진입에 실패하는 모습이 나타나고 있다. 이러한 구조는 상승 추세가 유지되는 과정에서의 조정이라기보다 추세가 하락으로 전환되는 구간에서 나타나는 흐름


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알아두면 힘이 되는 요양급여비 심사제도_④현지조사

건강보험에서의 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사하는 것을 말한다. 그리고 조사 결과에 따라 부당이득이 확인된다면 이에 대해 환수와 행정처분이 이뤄지게 된다. 이러한 현지조사와 유사한 업무로 심평원 주관으로 이뤄지는 방문심사와 국민건강보험공단이 주관이 되는 현지확인이 있는데, 실제 조사를 받는 입장에서는 조사 자체의 부담감 때문에 모두 다 똑같은 현지조사라고 생각할 수 있다. 하지만 실시 주관에 따라 내용 및 절차, 조치사항이 다르기 때문에 해당 조사가 현지조사인지 현지확인인지, 혹은 방문심사인지를 먼저 정확히 파악한 후 적절한 대처를 해야 한다. 건강보험공단의 현지확인은 통상적으로 요양기관 직원의 내부 고발이 있거나 급여 사후관리 과정에서 의심되는 사례가 있을 때 수진자 조회 및 진료기록부와 같은 관련 서류 제출 요구 등의 절차를 거친 후에 이뤄진다. 그 외에도 거짓·부당청구의 개연성이 높은 요양기관의 경우에는 별도의 서류 제출 요구 없이 바로 현지확인을 진행하기도 한다. 그리고 건강보험심사평가원의 방문심사는 심사과정에서 부당청구가 의심되거나, 지표연동자율개선제 미개선기관 중 부당청