매년 수가협상(이라고 쓰고 수가통보라고 읽는다)에 대해서 지적하는 문제는 해결이 되지 않고 수가계약에 대해서 20년 넘게 옆에서 지켜본 입장에서 올해처럼 말도 안 되는 코미디 같은 수가계약은 본적도 없다. 아무 의미를 찾지 못하는 이런 과정을 매년 반복해야 하는지 근본적인 의문과 더불어서 대한민국의 보험정책이 이런 식으로 원칙 없이 결정되는 것에 대해서는 분노가 치밀었다.

현재 상대가치수가제도에서 의료의 수가수준은 환산지수의 ‘계약’에 의해서 결정된다. 흔히 알고 있는 상대가치는 ‘원가’에 해당되는 자원들의 상대적 균형을 이야기하는 것으로 이는 행위 간 균형을 의미하는 것이고, 수가수준은 환산지수에 의해서 결정되는 구조이다. 환산지수를 결정하는 데에는 원가기준, 경영분석, 재정중립 등의 여러 가지 기준이 있을 수 있다.

상식적으로 생각하는 의료수가의 기준은 원가기준이 맞을 것 같으나 원가를 고려해서 해주는 수가계약은 없었다. 원가기준의 경우 들어간 경비에 해당되는 금액, 즉 사용되는 경비는 기본적으로 들어가고 결국 의사의 인건비를 어느 수준으로 할지 사회적 합의를 하는 것이 누구나 상식적으로 생각하는 방법이다.

그러나 이는 이상적인 이야기고 경영분석의 경우에는 비급여에서 수익이 많이 나니 급여는 원가 이하로 정해도 결국 경영상으로 이익이 났다는 개념이므로 굶어 죽지 않을 만큼만 수가를 정해주면 되는 것이다. 이게 보험수가의 원가를 이야기하는데 무슨 말도 안 되는 이야기냐고 할지 모르지만, 초창기에 치과부분은 이런 논리로 상대적 불이익이 많았다. 올해도 급해서 병원의 협조를 요청해서 코로나 관련 검사 및 치료를 하면서 지급한 코로나 지원금으로 의료계에 충분한 금액이 지급되었으니 수가인상의 이유가 없다고 하는 말도 안 되는 논리가 결국 나왔다.

결국 지금 수가계약은 재정중립을 기준으로 한다. 그러다 보니 작년 보험재정은 숫자가 나와 있고 추가투입재정 즉 흔히 이야기하는 밴딩 규모가 정해지면 전체 재정을 각 단체가 나누어서 가져가는 계약을 하는 것이다. 흔히들 정밀하게 원가분석을 하고 매년 달라지는 경제 상황을 반영해서 나온 숫자를 바탕으로 협상을 한다고 생각하지만 결국 밴딩 규모에 따라서 달라지는 것이다. 그 밴딩마저 올해에는 마지막 날 밤 10시경에 1차 밴딩이 공개되었고 그나마도 7,000억원대 수준이었다. 공단협상단이 가입자단체가 밴딩 확대를 요구해서 1일 아침에 3,000억원이 증가한 밴딩을 확정하고서야 수가협상이 시작된 것이다. 그냥 몇 시간 안에 이 정도 금액이 결정되는 것이다.

법적으로 5월 31일까지 계약을 해야 하지만 계약 중인 경우에는 12시를 넘겨도 된다는 해석을 받아서 보통 새벽이면 결과가 나오던 것이 올해는 날이 밝은 9시가 되어서야 계약과 결렬의 결과가 나왔다. 과학적인 수치를 바탕으로 하는 계약이 아니라 답을 정해놓고 거기에 끼워 맞춰 나가면서, 협상 과정에서 각 단체들이 모멸감을 느낄 정도의 말도 안 되는 논리가 난무하는 것이 무슨 협상이며 계약인가? 거기에 자꾸 결렬이 반복되면 보이지 않는 불이익을 주면서 계약을 강요하고, 결렬되어 건정심으로 가는 경우 불이익으로 최종 제시된 인상률보다 낮게 결정하던 예전의 관행을 보면 이제 더이상 이런 방식의 계약은 의미가 없는 것이다.

매번 5월 말이면 느끼는 것이지만 ‘원가’를 반영했다는 수가가 아니라 ‘행정지도요금’이 정확한 용어이며, ‘계약’을 하는 것이 아니라 ‘통보’를 하는 것이므로 수가계약이라고 하지 말고 5월 31일까지 ‘행정지도요금’을 ‘통보’한다고 정확하게 실제 현실에서 이뤄지는 방법으로 법을 개정하는 것이 맞다고 본다.