비스포스포네이트 등 골흡수억제제는 골다공증 및 골전이 악성 종양 등 다수 골 질환의 치료 및 증상 완화 목적으로 널리 쓰이는 약제입니다. 그러나 심각한 합병증으로 악골 괴사증이 보고돼 관련 연구가 진행돼 왔지만, 현재까지 명확한 발생 기전 및 치료법은 불분명한 부분이 상당 존재합니다.

전 세계적으로 고령화 사회로 진입함에 따라 약물 관련 악골 괴사증(Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw; MRONJ)의 발생 빈도 또한 지속적으로 증가할 것으로 예상되고 있습니다.

최근에는 환자에게 MRONJ의 위험을 고지하지 않고 임플란트를 심은 치과의사에게 배상의 책임을 묻는 판결이 나옴으로써 더욱 더 질병의 위험을 인지하고 환자에게 설명과 예방에 대한 처치를 수행하는 것에 대한 중요성이 강조되고 있습니다. 

골다공증 등 골흡수억제제를 복용하고 있는 환자들에 대한 관혈적 치과적 처치에 있어 임상적으로 가장 어려운 부분은 역시 처치 후 악골 괴사증의 발병을 예측하기 어려운 데 있습니다.

파노라마, 치근단 방사선사진, CBCT 및 MDCT 등 치과에서 널리 쓰이는 방사선학적인 방법으로는 충분히 부골화가 되기 전에는 현 시점의 기술로는 그 위험성을 판단할 방법이 없습니다. 관련 치아의 치조백선의 소실, 골경화 양상, 골막 팽윤, 광범위한 골흡수, PDL 공간 확장 등 MRONJ 방사선학적 연구보고가 소수 있으나, 이는 발치의 소인이 되는 치주염 및 Osteotitis, Osteomyelitic change와 구분할 수 없으며, 상기 증상의 치아를 발치할 경우 악골 괴사증이 발병한다는 근거는 더더욱 없습니다.

예측 인자로써 Bone scan을 이용한 연구가 다양하게 진행됐지만, 이 또한 scintigraphy 방법의 낮은 민감도 측면에서 진단에는 도움이 될 수 있으나, 예측 인자로써는 사용하기 어렵습니다. 다른 예측 인자로써 biochemical marker, 즉 혈청 CTX 등을 이용한 방법이 제시돼왔으나, 최근 JADA에 발표된 메타 연구 등에서는 이 또한 예지성이 없다고 발표한 바 있으며, 미국 구강악안면외과학회 및 미국 골대사학회의 Position paper에서는 CTX를 이용한 악골 괴사증의 진단, 예후 예측이 불가능하다는 입장을 내린 바 있습니다.

이에 현재 골흡수억제제를 복용하고 있는 환자들의 치과적 처치 시에는 악골 괴사증의 알려진 위험 인자들을 고려해 그 위험성을 임의적으로 판단하고 있는 실정입니다. 그 위험은 약물 요인(높은 역가의 약제 사용, 정주 투여, 긴 약물 노출 기간), 전신적 요인(고령, 여성, 당뇨, 장기 스테로이드 투여력, 빈혈, 흡연 등), 국소적 위험 요인(발치, 임플란트 식립 등 치과적 관혈적 처치)이 있습니다.

그러나 이러한 위험 요인들 중 가장 높은 위험 요인은 발치, 임플란트 등의 관혈적 치과 처치로써 악골 괴사증의 50% 이상이 발치 후 발생한다고 알려져 있습니다. 이에 높은 위험 요인을 수행해야 하는 치과의사 입장에서는 다른 방사선학적/혈청학적 예측 수단이 매우 부족하기 때문에 약물 요인과 전신적 요인에 대한 판단을 의과의 도움을 일부 받을 수 있는 부분이라고 사료됩니다. 

발치 등의 관혈적 처치는 MRONJ의 위험성을 매우 증가시키나, 임플란트가 MRONJ의 위험을 증가시키는가에 대해서는 아직도 이견이 많습니다. 관혈적 처치라 할 수 있는 임플란트 식립 외에도 수년간 잘 사용하고 있는 임플란트가 원인이 되어 악골괴사증이 발병해 내원하는 증례가 근래에 증가하는 추세를 보이고 있으나, 일반적인 임플란트 치료는 골다공증 치료 중이라고 해서 금기시되지는 않는다는 것이 중론입니다.

다만, 임플란트 주위염 및 치아처럼 보철적 부하를 잘 해소하기 쉽지 않은 임플란트의 구조 상 사용하고 있던 임플란트가 악골 괴사증을 발병시킬 수 있는 여지가 있으므로 이에 대해서는 환자에게 꼭 고지해야 할 부분입니다.

임상에서 쉽게 그리고 효과적인 약물 관련 악골 괴사증을 예방할 수 있는 방법은 의과와의 협진하에 휴약기를 가지는 것과 치주염 등의 위험인자를 미리 처치해 위험을 낮추는 방법, 그리고 환자 개개인의 위험을 판단해 치료계획을 설정 및 변경하는 것입니다.

의과와의 협진 없이 약제를 임의적으로 중단하는 것은 골다공증성 골절을 유발할 수 있으므로 권장되지 않습니다. 특히 사용량이 급속도로 늘어나고 있는 ‘데노수맙’은 길게 휴약을 할 시에 골절이 유발될 수 있으므로 반드시 의과와의 협진하에 치료가 이뤄져야 할 것입니다.

약제를 오래 투여받았고, 전반적인 구강위생이 좋지 않고, 조절되지 않는 당뇨 등 다른 전신 질환을 가지고 있는 등 고위험으로 판단되는 경우 가까운 구강악안면외과에 위험한 술식 만이라도 협진을 보내는 것이 아직도 많은 부분이 불명인 이 질환의 위험에서 비켜나가는 현명한 방법일 것입니다.

김진우 교수
·이화여대 의대 치과학교실 구강악안면외과 부교수
·연세대학교 치의학사, 석사, 박사
·한국과학기술한림원 의약학부 차세대회원
·대한치과의사협회, 대한구강악안면외과학회 신인학술상