[치과신문_김영희 기자 news001@sda.or.kr] 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 2026년 심사내역 재점검 항목에 대한 기준 및 착오청구 사례를 안내했다.

심사내역 재점검이란, 요양급여비용 지급 이후 적정성을 다시 확인하는 사후 절차다. 심사단계에서 확인이 어려운 수진자별 인정횟수 초과나 요양기관 간 연계확인이 필요한 사항이 포함되며, 부정적 청구로 확인되면 환수조치가 이뤄질 수 있다.

심평원이 공개한 치과분야 심사내역 재점검 항목에는 △치과임플란트 단계별 중복청구 △장애인치과 가산 등이 포함됐다.

진료 단계별 산정을 원칙으로 하는 임플란트의 경우 1인당 평생 2개만 보험급여로 지원하고, PFM이나 지르코니아 크라운 보철수복으로 시술된 치과임플란트가 급여 대상이다. 다른 요양개시일자에 동일한 등록번호로 중복 청구해 조정되는 사례가 있는 것으로 확인됐다.

또한 장애인 치과치료는 뇌병변·지적·정신·자폐성 장애인에 대해 88개 항목에 대해 300% 가산을 적용하고 있다.

그러나 지체장애 등 장애인 자격(뇌병변·지적·정신·자폐성 장애)에 포함되지 않는 장애인을 진료한 경우는 가산 혜택을 받을 수 없다. 그러나 의료현장에서는 요양급여비용 청구과정에서 등록돼 있는 장애유형을 파악할 수 없고 환자에게 장애인등록증을 확인하는 단계를 거쳐야 하는 문제가 있어 주의가 요구된다.