홈쇼핑을 통해 날개 돋친 듯 팔려나간 치아보험. 단기간에 인지도를 높이고 가입자도 크게 늘었다. 그러나 최근, 치아보험의 혜택을 제대로 받지 못하는 환자나, 부당지급으로 보험사의 조사를 받는 치과가 발생하고 있다는 소식이 전해져 우려를 낳고 있다.

강남을 비롯한 서울의 개원가를 중심으로 치아보험을 청구했다가 보험사의 실사를 받는 치과가 있는 것으로 파악됐다. 치아보험은 보험사마다 다른 약관을 적용하고 있고, 시술방법이나 횟수에 따라 청구방법이 다른 경우도 존재한다. 그리고 일부에서는 치료가 끝나고 나서야 약관에 맞춰 청구해 달라, 보험금을 받을 수 있도록 도와달라는 환자의 요구에 난처하게 하는 경우도 있다. 임플란트만 비교해보더라도 ‘영구치 발거 1개당’이라는 조건이 붙은 경우도 있고, 연간 3개에 한해 100만원씩 지급한다는 조건도 있다. 생명보험과 손해보험에 명시돼 있는 ‘수술특약’으로는 50~200만원까지 적용받을 수 있지만 이 경우에는 반드시 ‘치조골이식술’이 포함돼야만 대상이 된다는 점에서 주의가 필요하다.

서울의 한 개원의는 “주변에는 실손보험 환자를 전문으로 하는 치과로 소문난 곳이 있을 정도로 원장들의 관심도 많은 것으로 안다”면서 “간혹 치아보험 환자를 보는 치과에서는 시술이 끝난 다음에야 약관에 맞게 진료기록부를 작성해달라는 환자들까지 있어 난감한 경우가 발생한다”고 전했다. 그러나 어떠한 경우에도 진료 후 기록을 변경하는 것은 불법의 소지가 크다. 치료 전에 보험 가입 여부를 확인하는 게 오히려 안전한 방법이다.
그렇다면 환자들에게 치아보험은 얼마나 도움이 될까. 최근 한국소비자원은 “치과 치료비에 대한 경제적 부담을 덜기 위해 치아보험에 가입하지만 정작 보험금을 청구하면 보험금을 지급하지 않는 등의 피해가 해마다 늘고 소비자들의 주의가 필요하다”는 경보를 내렸다.

소비자원에 따르면 치아보험 관련 상담은 2012~2014년까지 1,782건이 접수됐고 매년 30~40% 증가 추세를 보였다. 또한 최근 3년간 피해구제 71건을 분석해본 결과 ‘보험금 미지급 및 과소지급(63.4%)’ 비중이 가장 높았고, ‘보험모집 과정 중 설명의무 미흡(22.5%)’이 뒤를 이었다. 특히 치아보험에서 보장하지 않는 사항인 △보장 개시일 이전에 발치된 영구치에 대한 치아 보철치료 △매복치 및 매몰치 또는 사랑니에 대한 보철치료 △미용이나 성형 목적의 치료 △부정치열을 교정하기 위한 치료 등에 대한 설명이 부족한 것으로 확인됐다.

치아보험에 가입하는 환자들은 치아상태가 좋지 않아 시술비 지원을 받는 것을 목적으로 한다. 하지만 실제 피해 사례를 보면 “보장개시일 이전에 발치된 치아라며 임플란트 보험금 지급을 거절”한다거나, “만55세 이후에는 방치, 스케일링밖에 보상이 안된다고 지급을 거절”한다거나, “과거 치과치료 내용이 있다며 보험금을 지급할 수 없다”고 하는 등 현실적인 적용에 문제가 있는 것으로 드러나고 있다.

김영희 기자 news001@sda.or.kr