이번 호에서는 치과 임플란트의 보험청구에 대해 알아보고자 한다. 치과 임플란트의 경우 2014년 7월 급여로 편입되면서 국민들의 접근성이 높아져 현재는 대부분의 환자들이 임플란트를 보편적인 치과치료로 인식하고 있다. 임플란트를 포함한 최근의 보장성 확대 정책은 이러한 국민들의 인식뿐만 아니라, 치과계 또한 빠르게 변화시키고 있다. 치과 임플란트 급여화 5년만인 2019년에 이르러서는 치과병의원 급여진료비 4조 9300억원 중 임플란트가 약 1조원으로 무려 20.5%를 차지하고 있다.
2014년 도입 당시 75세 이상에서 2015년 70세, 2016년 65세까지 단계적으로 적용대상이 늘어나면서 환자수와 진료비가 꾸준히 늘어난 것을 위의 표에서 확인할 수 있다. 특히, 2018년 7월부터 임플란트 건강보험 본인부담률이 50%에서 30%로 인하되면서 2019년도에 환자수와 진료비가 대폭 증가한 것 또한 표에서 확인이 가능하다.
반면 이러한 임플란트의 급여진료비의 변화가 지역별로는 상당한 차이가 있는 것으로 나타나고 있다. 2020년도의 치과 임플란트 기관당(치과병·의원) 청구현황을 지원별로 살펴보면 본원의 치과대학부속치과병원 8개소에서 치과 임플란트 평균 인원수가 가장 높게 나타났다. 전체 평균은 13.3명으로 모든 지역에서 평균 이상의 인원수를 보이는 반면, 수도권에 해당하는 지역에서는 평균보다 낮게 나타났다. 특히 전주지원에서 관할하는 전라북도지역이 18.3명으로, 10.3명인 서울지역과는 큰 차이를 보였다.
치과 임플란트 급여비의 가파른 증가에 따라 진료비의 관리와 심사도 점차 증가하고 있다. 지난 2019년에 1, 2단계 청구 후 3단계를 청구하지 않은 건에 대해서는 자율점검이 이뤄졌고, 청구 단계별 중복 청구된 건에 대해서는 사후관리를 통해 환수 조치가 이뤄졌다. 이러한 관리 외에 급여기준의 위반이 의심되는 기관에 대해서는 개별적인 심사도 꾸준히 이뤄지고 있어, 간혹 임플란트 급여대상에 해당하지 않는 경우 임에도 급여적용을 해서 방문심사나 현지조사까지 받는 경우가 있다.
치과 임플란트는 ‘65세 이상 부분 무치악 환자에 대하여 악골 내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술된 치과 임플란트’로 ‘1인당 평생 2개 이내’에서 보험급여가 가능하다. 따라서, 완전무치악 환자에게 시술하는 경우, 일체형 식립재료로 시술하는 경우, 보철수복 재료를 PFM Crown 이외의 재료로 시술하는 경우 중 하나에만 해당돼도 요양급여 적용이 불가하다. 즉, 시술 전체가 비급여에 해당하는 것이다.
새로운 치료 항목이 급여로 편입되는 과정에서 제한된 의료 자원으로 인해 치료 대상과 적용기준에서의 제한은 불가피하다. 그리고 이러한 제한으로 임상적으로 적절한 치료와 보험적용 기준에 적절한 치료 사이에서의 고민이 의료 현장을 둘러싼 몇 가지 새로운 문제점으로 나타나고 있다.
예를 들면, 교합의 문제로 상부보철물의 파절 우려가 커서 PFM 크라운보다 지르코니아 크라운이 우선 고려되는 경우, 치조제 흡수가 심해 임플란트 오버덴처가 필요한 완전무치악 환자의 경우, 치조골폭이 좁은 하악 전치부에 일체형 임플란트가 필요한 경우 등이 그러한 경우이다. 앞서 임플란트 급여대상에서 언급했듯 이러한 경우는 모두 급여적용이 불가능하고, 따라서 비급여로 진료하게 되면 아무런 문제가 되지 않는다.
하지만 실제 진료 현장에서는 65세 환자분을 대상으로 이러한 상황에 대해 환자의 동의를 얻는 것이 쉽지 않은 경우가 많다. 모든 틀니와 임플란트가 급여로 치료 가능하다는 잘못된 인식이나 부분적인 지식으로 인해 급여적용을 요구해 의료인과 환자 사이에 불필요한 갈등이 야기되기도 한다.
이렇게 고민과 갈등의 상황에서 환자의 이익을 우선적으로 고려한 온정적 간섭주의（paternalism)적 입장에서 접근하게 되면, 비급여에 해당하는 지르코니아나 어태치먼트로 상부보철을 완성하거나, 일체형 식립체를 사용하고 보험으로 적용하고자 하는 유혹에 빠질 수 있다. 특히 경제적인 어려움으로 치료를 받지 못하는 환자를 대하는 경우 더욱 이러한 유혹에 흔들릴 수 있다. 물론 의료윤리적인 면에서 보면 환자의 이익을 적극적으로 증진시킨다는 면에서는 의료윤리의 네 가지 원칙 중 선행의 원칙에 부합된다고 할 수 있다. 하지만 이러한 의료윤리의 원칙들은 그 자체가 의료 영역에서의 갈등 상황을 직접적으로 해결하는 기준이라기보다는 도움을 주는 고려 사항이라고 봐야 할 것이다. 더욱이 국민건강보험법의 적용을 받는 급여 임플란트의 경우는 이러한 윤리적인 판단에 우선해서 법규범을 고려해야만 한다.
최근 의료윤리에서 많이 언급되는 ‘자율성 존중의 원칙’ 또한 앞서 언급한 ‘선행의 원칙’처럼 중요한 원칙이다. 이와 같은 자율성 존중의 원칙은 의료 행위에서 소위 충분한 설명에 근거한 동의（informed consent） 즉, 의사의 설명의무와 환자의 동의라는 개념으로 설명할 수 있다. 특히 대상자 등록이 필요한 보험 임플란트의 경우는 급여대상이나 부가적인 골이식술, 맞춤형 지대주의 사용 등 시술 전 환자에게 반드시 설명해야 하고 동의를 받아야 할 내용들이 있다. 그리고 보험 임플란트 대상자 등록 신청서에는 이러한 내용이 포함돼 있다.
만약 급여대상을 놓고 환자와 갈등이 생기는 상황이라면 정부에서 제공하는 이러한 문서를 활용해 설명한다면 어느 정도는 도움을 받을 수 있을 것이다.
보험 임플란트의 경우 진료비가 높기 떄문에 한두 건만 문제가 되어도 생각지 못한 큰 행정처분을 받을 수 있다. ‘온정적 간섭주의’에 흔들려 고민하는 일 없이 ‘충분한 설명에 근거한 동의’를 통해 적절한 치료계획에 도달하도록 해야겠다.
보험 임플란트의 각 단계별 청구 방법과 주의점은 다음 호에서 알아보기로 한다
