[치과신문_김영희 기자 news001@sda.or.kr] 보건복지부가 ‘요양기관 현지조사 지침’을 공개했다.

현지조사는 요양기관의 요양급여 및 비용 청구가 적법 타당한지 등 부당청구 여부를 확인하는 것으로 서면조사와 현지조사로 진행된다.

추정 부당금액 및 부당비율이 행정처분기준 이상인 기관을 대상으로 진행하는 것이 원칙이며, 사회적인 이슈나 조사의 시급성 등이 요구될 때는 부당청구 규모와 관계없이 현지조사가 이뤄질 수 있다.

일반적으로 월평균 부당비율이 0.1% 미만이더라도 월평균 부당금액이 800만원 이상이면 현지조사 대상 기관으로 선정된다. 다만, 신규 개설 등으로 조사대상 기간이 6개월 미만이거나 청구 규모가 전국 평균진료비의 30% 미만인 경우는 제외될 수도 있다.

조사기간은 의원급 및 약국은 1주 이내, 병원급은 2주 이내, 종합병원급 이상은 4주 이내로 하되 연장이 필요한 경우는 보건복지부 장관의 사전승인이 필요하다. 현지조사를 거부하는 기관에 대해서는 업무정지 처분 및 고발이 신속히 이뤄질 수 있도록 조치하고, 휴·폐업했다면 대표자가 재개설 또는 봉직의 근무 등을 추적 관리하고 사유가 소멸된 즉시 조사를 실시하게 된다.

현지조사가 마무리되면 처분결과를 통보하고, 이행실태를 조사하고, 형사고발, 과징금 징수 관리가 이뤄진다. 거짓청구 기관 중 거짓청구 금액이 1,500만원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상이면 명단공표 대상이 된다.