[치과신문_신종학 기자 sjh@sda.or.kr] 많은 논란과 혼란을 야기했던 12세 이하 아동 광중합형 복합레진 관련 요양급여기준 개정안이 지난 28일 확정 고시됐다. 이 고시는 오는 5월 1일부터 시행된다.
복지부는 지난 2월 광중합형 복합레진 급여 시행 1년 만에 급여 범위를 대폭 축소한 고시 개정안을 공표한 바 있다. 하지만 곧바로 서울시치과의사회를 비롯한 전국 시도지부 등 치과계의 강력한 반발과 복지부 게시판에는 수천 건에 달하는 고시 개정안에 대한 반대의견이 쏟아졌다. 이에 복지부는 몇 차례 시행을 연기, 마침내 지난 28일 확정된 고시를 공표하고, 오는 5월 1일부터 개정된 급여기준을 적용하게 된다.
복지부가 지난 2월 12일 최초 행정예고한 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 및 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’을 보면, 먼저 광중합형 복합레진 충전과 관련한 주요 개정내용은 △충전 후 동일 치아에 1년간 급여 불인정 △치아홈메우기 병행 시 치아홈메우기 산정점수는 50%만 인정 △충전 전후 1개월간 관련 처치 불인정 △충전 당일 동일 치아에 타 충전 불인정 △5세 이상 12세 이하, 1일 최대 4치까지만 인정 △치수염을 제외한 치아우식증에 한정 등이다.
또한 복합레진 충전은 ‘복합레진 충전 후 동일 치아에 6개월 이내 재충전 시 행위료 50% 인정’을 신설했고, ‘충전당일 간단한 수복물 등 제거 비용 미산정’하는 것 등이었다.
이번 확정고시를 앞두고 치협 보험위원회 측과 복지부는 화상회의 등으로 의견조율을 거쳤고, 복지부는 치협의 의견을 일부 수용해 급여기준 고시를 확정한 것으로 파악된다.
먼저 ‘충전 후 동일 치아에 재충전 시 급여기준’을 보면, 아말감 충전의 경우 시행 후 1개월 이내에 재충전 시 소정점수의 50%와 차15 와동형성 소정점수의 50%를 인정하고 치료재료는 별도 산정한다.
복합레진은 3개월 이내(글래스아이오노머시멘트의 경우 1개월 이내)에 재충전 시 복합레진 충전 소정점수 50%와 와동형성 소정점수 50%를 인정하고 치료재료는 별도 산정한다.
광중합형 복합레진은 6개월 이내에 재충전을 실시한 경우 소정점수의 50%를 인정한다. 애초 복합레진은 6개월, 광중합형 복합레진은 1년 기준이었던 개정안에서 일부 범위가 확대된 것이다.
광중합형 복합레진 충전의 급여 대상은 5~12세 이하 아동이며, 급여범위는 치수병변이 없는 치아우식증에 이환된 영구치(제3대구치는 제외)로 한정됐고, 1일 최대 4치까지 인정된다. 다만, 환자의 상태에 따라 치료 수는 초과할 수 있다.
또한 광중합형 복합레진과 치아홈메우기를 동시에 시행한 경우 각각 100%, 50%가 인정되는데, 상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속병원의 경우 치아홈메우기는 70%를 인정한다.
특히 재충전을 위해 시행해야 하는 기존 충전물 제거 등 수기료는 미산정한다는 게 애초 개정안이었지만, 고시에는 ‘산정’하는 것으로 확정됐다.
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광중합형 복합레진 충전 등 주요 개정사항 관련 Q&A
1. 일반사항
Q. ‘차-13 충전’ 및 ‘차-19 치관수복물 또는 보철물의 제거’의 변경된 기준이 건강보험에 적용되는 시기는 언제입니까?
A. '20년 5월 1일 진료분부터 적용됩니다.
Q. 광중합형 복합레진 충전의 급여 대상은 어떻게 되나요? A. 광중합형 복합레진 충전은 진료일 기준으로 만 5세 이상∼12세 이하 아동의 치수병변이 없는 치아우식증(충치)*이 있는 영구치(제3대구치 제외) 치료를 위해 실시한 경우 건강보험이 적용됩니다.
Q. 본인부담률은 어떻게 되나요? A. 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액에 따른 본인부담률이 적용됩니다. (치과의원 외래기준 30%)
2. 수가 관련
Q. 차-13다. 광중합형 복합레진 충전에는 어떤 행위가 포함되어 있나요?
Q. 동일치아에 2면 이상의 치아우식증이 있는 경우 각각의 면에 대해 서로 다른 날에 광중합형 복합레진 충전을 시행한 경우 차-13다. 광중합형 복합레진 충전을 각각 산정 가능한가요? A. 동일치아에 2면 이상의 치아우식증이 있어 각각의 면에 대해 서로 다른 날에 광중합형 복합레진 충전을 시행한 경우라도 각 면수를 합산하여 치료가 종료되는 시점에 차-13다. 광중합형 복합레진 충전을 1회만 인정합니다.
3. 급여 기준 관련 -충전 후 동일 치아에 재충전 시 급여기준 관련-
Q. 차-13 충전 후 재충전 시 산정 기준은?
A. 차-13 충전 완료 후 재충전은 동일 치면이 아닌 ‘동일 치아’로 이전에 치료를 받았던 충전 면수와 관계없이 재충전 당일 충전 면수의 소정점수 50%를 인정합니다.
Q. 복합레진 충전을 재충전하는 경우 수가 산정 방법은? A. 복합레진 충전을 실시한 후 3개월 이내에 동일치아에 재충전을 실시한 경우 차-13나. 복합레진 충전 소정점수의 50%와 차-15 와동형성 소정점수의 50%를 인정하고 치료재료는 별도 산정합니다. 광중합형 복합레진 충전을 실시한 후 6개월 이내에 동일치아에 재충전을 실시한 경우 광중합형 복합레진 충전 소정점수의 50%를 인정합니다.
-광중합형 복합레진 충전의 급여기준 관련-
Q. 우식증이 있는 치아에 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함)을 목적으로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우에 급여 산정 가능한가요?
A. 우식증이 있는 치아에 보철을 목적으로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 비급여대상 제4호 바목에 의거 비급여 대상에 해당하므로 차-13다. 광중합형 복합레진 충전을 요양급여로 산정하지 않습니다.
Q. 치아우식증이 아닌 치수염, 치아의 마모, 침식, 파절 등으로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우 급여 적용이 가능한가요? A. 광중합형 복합레진 충전은 치수병변이 없는 치아우식증*(충치)의 치료를 위해 실시한 경우에만 급여 적용 가능합니다. * 치아우식 상병(K020∼K029) 참고
Q. 선천적으로 영구치가 결손된 유치의 경우 급여적용이 가능한가요?
A. 광중합형 복합레진 충전의 급여 범위는 치수병변이 없는 치아우식증에 이환된 영구치(제3대구치는 제외)이므로, 선천적으로 영구치가 결손된 유치의 경우 급여적용 대상이 아닙니다.
Q. 5세 미만 아동의 영구치에 치아우식증이 생긴 경우 급여 적용이 가능한가요? A. 광중합형 복합레진 충전의 급여대상은 아동의 영구치 평균 맹출 시기 등을 고려하여, 만 5세 이상∼12세 이하(13세 미만) 아동입니다.
Q. 광중합형 복합레진 충전은 1일 최대 몇 개의 치아까지 인정 가능한가요?
A. 광중합형 복합레진 충전은 1일 최대 4치까지 급여 인정하며, 그 외에는 비급여 대상입니다. 단, 구강건강 상태 및 장애 등의 사유로 전신마취* 또는 진정요법을 이용한 행동조절** 시행 후 1일 최대 인정 치아 수를 초과하여 충전을 실시할 경우, 요양급여비용 청구 시 특정내역에 의사소견서를 첨부하여 제출할 경우 급여 적용이 가능합니다.
Q. 신경치료를 시행한 치아에 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우 급여 적용이 가능한가요? A. 광중합형 복합레진 충전의 급여대상은 치수병변이 없는 우식 치아이므로, 치수 병변 치료*를 충전 당일에 시행했거나 완료한 치아는 급여 적용 대상이 아닙니다.
A. 차-14 러버댐장착은 ‘1악당 수가’로 차-13다. 광중합형 복합레진 충전 수가에 러버댐장착 비용이 포함되어 있으므로 당일 다른 진료행위로 동일악(상악,하악)에 차-14 러버댐장착을 실시할지라도 별도 인정하지 않습니다. (단, 반대악일 경우 별도 인정 가능)
Q. 광중합형 복합레진 충전 후 다른 날에 내원하여 충전물연마와 교합조정술을 시행한 경우 별도 인정 가능한가요? A. 광중합형 복합레진 충전 수가에는 충전 후 충전물연마 및 교합조정 비용이 포함되어 있으므로, 광중합형 복합레진 충전 후 다른 날(1개월 이내) 내원하여 동일치아에 충전물연마 또는 교합조정을 실시한 경우라도 차-13-2 충전물연마와 차-29 교합조정술을 별도 인정하지 않습니다. 단, 광중합형 복합레진 충전 시행 전, 이전 처치의 연장으로 해당 행위를 시행한 경우 별도 인정 가능합니다. 광중합형 복합레진 수가에는 충전을 목적으로 하는 접착 전 처치 및 약제, 재료비용과 러버댐 장착, 즉일충전처치(치수복조, 와동형성 포함), 충전물 연마, 충전재료, 교합 조정 및 외형 마무리 등의 비용이 포함되어 있습니다.
Q. 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 타 충전을 동시에 시행할 경우 ‘타 충전’을 별도 인정 가능한가요? A. 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 타 충전*이 동시에 시행된 경우 차-13다. 광중합형 복합레진 충전의 소정점수만 인정합니다.
Q. 같은 날 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전과 치아홈메우기를 시행 후, 치아홈메우기 재도포 시 2년 이내 산정 가능한가요? A. 같은 날 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전과 치면열구전색술(치아홈메우기) 시행 후, 치면열구전색제의 탈락 또는 파절 등으로 2년 이내에 동일의료기관에서 동일치아에 재도포를 시행한 경우의 비용은 현행 고시*에 따라, 별도 산정 불가합니다.
Q. 와동 이장(Cavity Lining) 또는 Cement Base 목적으로 사용한 글래스아이오노머 등 제거 시 차-19 치관수복물 또는 보철물의제거를 별도 산정 가능한가요? A. 와동 이장(Cavity Lining) 또는 Cement Base 목적의 글래스아이노머 등 제거 시에는 차-19 치관수복물 또는 보철물의 제거 수가를 별도 산정할 수 없습니다.
Q. 치면열구전색술(치아홈메우기)을 시행한 치아에 우식증이 발생하여 전색제를 제거 후 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우에 전색제 제거 비용을 별도 산정 가능한가요? A. 치면열구전색술(치아홈메우기)을 시행한 치아에 우식증이 발생하여 전색제를 제거 후 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우라도 차-13다 광중합형 복합레진 충전 비용만 산정하며, 전색제 제거 비용은 별도 산정하지 않습니다. |
